Assurance Automobile
Assurance Maison, Locataire, Chalets
Assurance Roulotte
Assurance Entreprise
Assurance Camion
Assurance Automobile
Pour les résidents du Nouveau-Brunswick seulement.
Nom :
Courriel :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Numéro de téléphone :
Nom du conducteur principal :
Date de naissance :
/
/
AAAA
MM
JJ
État matrimonial :
Marié
Célibataire
Nom du conjoint/de la conjointe :
Date de naissance :
/
/
AAAA
MM
JJ
Nombre d'enfants qui sont des conducteurs autorisés :
Nom du 1
er
enfant :
Date de naissance du 1
er
enfant :
/
/
AAAA
MM
JJ
Depuis combien d'années
le 1
er
conducteur a-t-il son permis?
Formation en conduite automobile :
Oui
Non
Nom du 2
e
enfant :
Date de naissance du 2
e
enfant :
/
/
AAAA
MM
JJ
Depuis combien d'années
le 2
e
conducteur a-t-il son permis?
Formation en conduite automobile :
Oui
Non
Y a-t-il eu des accidents avec responsabilité depuis 6 ans?
Oui
Non
Y a-t-il eu des condamnations relatives à la conduite d'un véhicule depuis 3 ans?
Oui
Non
Utilisez-vous votre véhicule à des fins commerciales?
Oui
Non
Utilisez-vous votre véhicule pour faire le voyage aller-retour au travail?
Oui
Non
Faites la liste de tous les véhicules que vous voudriez assurer :
Marque :
Modèle :
N° de série :
Marque :
Modèle :
N° de série :
Marque :
Modèle :
N° de série :
Marque :
Modèle :
N° de série :
Limite de responsabilité demandée :
200 000$
500 000$
1 000 000$
2 000 000$
Couverture désirée :
Tous risques
Collision
Couverture complète
Risques spécifiés
Franchise :
100$
250$
500$
1000$
Avertissement
